Fracture

En traumatologie, le terme de fracture sert à désigner par définition une solution de continuité osseuse ("rupture" des os).

Diagnostic

Les premiers éléments pouvant faire penser à une fracture sont :

• le mécanisme : choc, chute
• la douleur, apparue brusquement et située
• l'impotence fonctionnelle : il est douloureux ou impossible d'effectuer certains mouvements ;
• la déformation : formation d'un œdème (gonflement), angulation du membre (fracture avec déplacement), enfoncement,
• la présence envisageable d'un hématome

Mais ces signes ne sont pas spécifiques et peuvent aussi indiquer un problème articulaire (entorse, luxation). À l'inverse, certaines fractures présentent des symptômes atténués, comme par exemple la fracture de l'enfant dite en «bois vert», ou une fêlure.

La radiographie est l'examen de choix pour démontrer la présence d'une fracture. Cependant la radiographie peut passer à côté de certaines fractures, essentiellement les fractures récentes et sans déplacement. Il existe d'autre moyen de rechercher une fracture comme par exemple la scintigraphie ou la Tomodensitométrie (TDM, CT-SCAN).

Complications Immédiates

• Ouverture : communication du foyer de fracture avec le milieu extérieur : fracture ouverte

• Lésion vasculaire avec ischémie

• Lésion nerveuse

Très grande variété des fractures

• Selon l'anatomie topographique
• Selon le siège sur l'os
• Selon les rapports avec l'articulation : luxation, refend, ouverture à distance, etc.

Traumatologie

• La fracture ouverte
• La fracture comminutive : Fracture qui comprend plusieurs fragments intermédiaires échappant à la description.

Médecine du sport

• La fracture de fatigue : par microtraumatismes répétés (décrit chez les jeunes recrues du contingent au début du XX° siècle, peut se voir aussi chez certains sportifs surtout chez les basketteurs et les coureurs a pieds, et dans l'ensemble des situations de stress mécanique sans entrainement préalable suffisant).

Tumeurs, maladies métaboliques, dysplasies osseuses

• La fracture spontanée  : due a la fragilisation de l'os causée par cancer (néoplasie), ostéoporose, ostéomalacie.
• Maladie : certaines maladies vont favoriser la fracture, celle-ci va se produire pour des situations non traumatiques chez les personnes saines :
  • cancer secondaire des os
  • déminéralisation (ostéoporose, ostéomalacie),
  • ostéogénose imparfaite (maladie des os de verre)
  • Ostéopétrose par mutation du gène CLCN7

Enfant

• La fracture en bois vert (seulement chez les enfants)  : une face de l'os se présente en lamelle cassée et l'autre face de l'os est courbée.
• Traitement chirurgical des fractures et décollements épiphysaires de l'enfant

Mécanisme

• Choc direct : la partie du corps reçoit un choc et se rompt ;
• Choc indirect : une partie du corps reçoit un choc, l'onde de choc se propage dans les os et une autre partie distante, mais plus fragile se rompt.
  A titre d'exemple, une personne chute et se reçoit sur la main, mais se casse le coude ;
• Flexion : l'os est sollicité en flexion ;
• Torsion : l'os est sollicité en torsion ;

Conséquences

Sauf à proximité d'un organe vital ou en cas de fracture ouverte, la fracture d'un os n'est fréquemment pas forcément en elle-même dangereuse ;
Le danger provient :

• de l'impotence fonctionnelle, surtout liée à la douleur (état de choc, évanouissement.. ) qui peut empêcher de fuir un danger, de se nourrir (personne isolée et sans moyen de prévenir les secours)  ;
• d'éventuels dégâts génèrés par le déplacement des os fracturés ou d'esquille osseuse (neurologiques, vasculaires, cutanés (fracture ouverte) ).

Ces facteurs peuvent être sources de séquelles à moyen et long terme. Les progrès de la médecine d'urgence, de la radiologie et du traitement - peut-être chirurgical - des factures, de même que ceux de la rééducation fonctionnelle (Kinésithérapie), ont pour but de limiter les séquelles.

Fractures selon l'anatomie topographique

Traumatisme craniocérébral

Dans le cas d'un traumatisme crânien, la rupture de l'os n'est pas en soi problématique, c'est l'atteinte neurologique qu'il faut craindre.

En effet, le choc à la tête peut provoquer une flexion violente du cou et par conséquent un traumatisme des cervicales. D'autre part, il peut se produire une atteinte du cerveau même en l'absence de fracture. Il faut surtout craindre la formation d'un hématome qui peut comprimer une partie du cerveau.

Cela peut être révélé par l'examen neurologique :

• troubles de la conscience, du comportement ;
• troubles de la mobilité ou de la motricité des extrémités, doigts et orteils : sensation de fourmillements, insensibilité, impossibilité de bouger ;
• anomalie des réflexes pupillaires, et surtout dissymétrie des pupilles (une est dilatée, l'autre contractée).

Traumatisme thoracique

La fracture d'une ou plusieurs côtes rend la respiration douloureuse, complexe. Elle peut entraîner une atteinte des poumons, et surtout un hémothorax (le poumon se remplit de sang) ou un pneumothorax (le poumon a une «fuite d'air» et ne peut plus jouer son rôle), qui peut mettre en jeu le pronostic vital.

Outre la douleur et la difficulté respiratoire, on peut avoir :

• des crachats de sang, avec un sang bien rouge et contenant des bulles ;
• un «volet costal» : une partie de la poitrine bouge à contre-sens de la respiration : elle s'abaisse à l'inspiration et s'élève à l'expiration.

Epaule, ceinture scapulaire et humérus

Fracture de la clavicule

Cette fracture est extrèmement fréquente et intéresse à peu près 5% des entrants aux urgences hospitalières. Elle a lieu le plus fréquemment au tiers moyen de la diaphyse. Elle peut survenir chez le nouveau né suite à un accouchement complexe (fracture obstétricale)

Bassin et membre inférieur

• Fracture du bassin ou de l'anneau pelvien : Un des risques de la "fracture du bassin" est la section de l'urètre. Parmi les signes caractéristiques, on peut avoir :
• une perte d'urine (vêtement mouillé), mais qui peut aussi être dû au stress ou a une perte de conscience ;
• une douleur quand on exerce une pression prudente sur les ailes iliaques (côtés du bassin).

Cependant, le risque principal est hémorragique, la bassin étant un os spongieux bien vascularisé et entourés de tissus mous qui n'opposent quasiment aucune résistance à la formation d'un hématome. La perte de sang peut atteindre 2 litres, ce qui peut provoquer de graves complications (choc hypovolémique).

• Fracture du col du fémur
• Fracture du tibia
• Fracture double

Traumatisme de la colonne vertébrale

La colonne vertébrale est le lieu où transite la mœlle épinière, qui est une partie du dispositif nerveux central, et les racines nerveuses, qui font partie du dispositif nerveux périphérique. Un traumatisme de la colonne vertébrale peut mettre en danger ces structures et par conséquent provoquer une altération de la sensibilité (fourmillements : paresthésies, absence de sensation : anesthésie, diminution de sensation : hypœsthésie) ou de la motricité (paralysie), qui peut être irréversible. Dans l'état actuel des connaissances médicales, on ne sait pas réparer les lésions neurologiques à ce niveau.

Occasionnellemen, le traumatisme n'a pas génèré de lésion de la mœlle épinière, mais il rend la colonne vertébrale instable : en cas de mouvement, il peut y avoir création d'une lésion neurologique et par conséquent de troubles de la motricité ou de la sensibilité.

Chez l'enfant, ou le sujet à un certain stade de croissance

Voir Traitement chirurgical des fractures et décollements épiphysaires de l'enfant

Soins

La fracture est un traumatisme devant être pris en charge par un médecin.

Avant l'arrivée des secours

Le principal risque est de bouger la victime : cela risque de faire bouger la fracture, et par conséquent de provoquer ou d'aggraver une blessure interne. Il faut par conséquent laisser la victime sur place (sauf obligation d'un dégagement d'urgence), lui recommander de ne pas bouger et interdire à une autre personne de la faire bouger.

• Si la personne se plaint de douleurs au dos ou au cou,
• ou si elle présente une blessure ou un enfoncement sur la tête, ou qu'elle a une attitude incohérente (humeur changeante, difficulté à se localiser, à parler, perte de mémoire, somnolence),
• ou si elle présente un saignement du nez ou des oreilles,
• ou si elle a fait une chute de grande hauteur ou qu'elle a été renversée par un véhicule,

on soupçonnera toujours une atteinte des vertèbres cervicales (cou). Il faut alors, en attendant les secours, effectuer un maintien de tête : on se place à genoux dans l'axe du corps, du côté de la tête et en regardant vers les pieds, on pose ses avant-bras sur ses genoux et on maintient la tête de la victime dans la position où on l'a trouvée, en faisant attention de ne pas boucher les oreilles.

Si la victime tombe inconsciente (ne parle pas, ne réagit pas) mais respire (voir bilan), il faut la tourner sur le côté, en position latérale de sécurité (PLS), malgré les traumatismes supposés ; on tournera du côté qui est blessé. Ceci a pour but d'éviter à la victime de s'obstruer les voies respiratoires en cas de vomissement, qui ont lieu dans 90% des cas lors de genre de traumatisme.

Si la personne n'arrive pas à bouger ses doigts ou ses orteils, il y a un risque de section de la mœlle épinière. Il ne faut pas mobiliser la victime mais rester près d'elle et attendre les secours.

Prompts secours

Après s'être occupé des fonctions vitales, l'équipe de secouriste doit immobiliser le siège de la fracture afin d'éviter une aggravation du traumatisme lors des mouvements liés à l'évacuation (relevage, brancardage, peut-être mise en PLS si la victime tombe inconsciente).

Il faut pouvoir observer directement la partie blessée, et surtout l'aspect de la peau, et détecter une éventuelle plaie. Il faut par conséquent retirer les vêtements de la partie en cause. Si cela ne peut se faire sans mobiliser la victime, il faut découper les vêtements ;.

La contention (et non l'immobilisation) se fait généralement par une pose d'attelle. Dans le cas d'un membre, il se peut que la pose d'attelle nécessite un réalignement de la fracture (réduction) ou une mobilisation de l'articulation ; cela se fera dans ce cas sous le contrôle d'une équipe médicale (ou paramédicale) et sous sédation.

Types de contention :

• pour le rachis cervical : pose d'un collier cervical ; cela nécessite un alignement de la tête avec le torse, geste fait par le secouriste avec l'assistance de la personne si elle est consciente, dangereux (vomissement, etc. ) en cas de coma, généralement sans contrôle médical sauf en cas de douleur (utilité dans ce cas ?) ;
• pour le poignet et l'avant-bras : pose d'une attelle de bras, soutenue par une écharpe ;
• pour le bras : pose d'une écharpe droite et d'une contre-écharpe ;
• pour l'épaule : pose d'une écharpe diagonale ;
• pour le pied, la jambe et le genou : pose d'une attelle de jambe ;
• pour la cuisse (fémur), le bassin et le dos : nécessite normalement une prise en charge médicale (smur), avec sédation et pose d'une attelle de traction pour le fémur ;
  l'immobilisation se fait soit par un sanglage sur un plan dur, soit avec un matelas immobilisateur à dépression ;
• pour la tête : immobilisation du cou avec un collier cervical par précaution (le traumatisme crânien est souvent associé à un traumatisme cervical).

Pour un traumatisme à un membre, on tente d'enlever l'ensemble des objets (bague, bracelet, chaussure) avant que le membre ne gonfle ; on surveillera les extrémités : coloration, chaleur, pouls distant (radial ou pédieux).

Intervention orthopédique

• Réduction.
• Contention de durée aussi brève qu'utile par plâtre chirurgical, corset, plaque métallique, broche.
• Prévention des escarres.
• Rééducation (kinésithérapie).

Autres

Plusieurs techniques ont été décrites afin d'accélerer la consolidation osseuse : stimulation électromagnétique, ultrasons de basse intensité... Leur efficacité est soit médiocre, soit sans preuve solide^{[1] [2]}.

Notes et références

Voir aussi

Liens externes

• (fr) Les tissus squelettiques, CHU Pitié-Salpétrière (Paris)
• (fr) Fracture de la main, Le Généraliste, n°2137, 18 septembre 2001
• (fr) Traitement des fractures de l'extrémité inférieure du radius en station de sports d'hiver, un article du site Urgence-pratique

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La version présentée ici à été extraite depuis cette source le 21/11/2009.
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